Лор кабинет Степанова - три года работы.

ЛОР кабинет СИГМА-МЕД сформирован 3 года назад. Какие задачи были поставлены? Оказание амбулаторной консультативной и лечебной плановой и экстренной помощи пациентам с заболеваниями уха, горла, носа, консультативная помощь пациентам, имеющим сочетанную с ЛОР заболеванием патологию, а также пациентам с болезнями, имеющими ту или иную связь с ЛОР органами либо с проявлениями в ЛОР органах.

FILG9170.JPGУчитывая локализацию возникающих проблем и анатомию окружающих ухо горло нос тканей, физиологические связи и симптоматику проявлений приходится дифференцировать ЛОР заболевания с массой других болезней либо соотносить возникшие ЛОР болезни с уже имеющейся другой болезнью или даже болезнями.

По сути приходится заниматься симптоматикой, входящей в круг "голова, шея". Но это не значит, ЛОР врач должен заниматься и занимается всеми болезнями с подобной локализацией. А вот есть ли в данном конкретном случае заболевание уха, носа, горла? И чем это можно доказать, подтвердить? В современной медицине и здравоохранении ( а эти два слова несут разное содержание и смысл , хотя многие понимают как одно то же -нашу существующую систему здравоохранения) довольно часто требуются доказательные исследования, подтверждающие или уточняющие диагноз врача. И желательно в кратчайшие сроки, на месте.

А в идеальном представлении части пациентов вообще нужен только осмотр без дополнительных исследований, и если не уходить из кабинета уже здоровым человеком, то лечится без лекарств или же всего-навсеготолько одним препаратом (и уж точно не антибиотиком) , ну и конечно и не более чем 3дня.

Но идеальные представления далеки от реальных положений.

И если уж заниматься диагностикой заболеваний и лечением пациентов, то проводить это максимально возможно полно и на должном уровне. Спросите - это как? В народе говорят в таких случаях - "как для себя".

Это и легло в основу формирования принципов работы и оснащения ЛОР кабинета "СИГМА-МЕД" компании "СИГМА БАЛТИЯ ФУД".

Соединить знания, опыт, желание помочь человеку с современными техническими возможностями.

Следует сказать, врачевание долгое время было относительно закрытой темой (а онкология до сих пор не афишируется дабы "не ввергать население в уныние"). В наше время "окно приоткрыли" и многие люди,впитывая в СМИ , интернете информацию о болезнях, лечении, не имея базовых знаний, комплексной университетской, академической подготовки, пытаются с соответствующими выводами оценивать клинические случаи, которыми их столкнула жизнь. А надо сказать, что на самом деле знаний бывает мало, а уж тем более знаний отдельных выборочных. Надо еще иметь клиническое мышление. Соотнести имеющиеся жалобы с общими и местными проявлениями в организме, с результатами исследований, лабораторных методов, с анамнестическим данными с динамическими изменениями всех этих параметров во времени, том числе под влиянием лекарственных и других факторов.Примитивно сказать - метод дедукции в медицине. А то казалось бы все просто - прочитал в "Википедии" соответствующий раздел и все знаешь - здесь "черное", здесь "белое", а вот "врачи не могут разобраться" в этом конкретном случае, не могут помочь. В чем же дело? И вообще," почему я болею?" Или "почему мой ребенок болеет?" Довольно частый вопрос.А здесь очень много моментов!

Во-первых это гены, которые нам наследовали наши предки-отцы-матери. Так называемое генетическое здоровье. Оно у всех очень разное - кому сколько на белом свете жить - там, в генах , "записано". И надо понять, хотя смириться с этим непросто.

Затем - те условия, в которых мы вырослии живем - где и чем дышали, что ели-пили, и какого качества пища, как и когда и чемболели, какие травмы получали, когдаи чемлечились, когда и чем прививались, с какими людьми и животными общались, в каких условиях живем, работаем, пребываем. Масса нюансов! Вплоть до того - какую дозу пестицидов, инсектицидов, рентген и радиации получили наши предки, получили или получаем мы. Съедаем ли мы генномодифицированные продукты и сколько. И насколько стабилен социум,в котором мы живем. Социальные потрясения ( в том числе неразумные и нелогичные законные и подзаконные акты) не продлевают жизнь. Почему такая рождаемость и смертность? Это вопросы не только медицинского, даже не столько медицинского плана, а попытка к более широкой оценки жизни конкретного человека в конкретном обществе в данный конкретный исторический отрезок времени. А у нас все, что касается здоровья относят к медицине, к здравоохранению, к врачам. Вплоть до того, что государственные мужи (а за ними и все наше население) спрашивают с Минздрава за некоторый демографические показатели - показатели заболеваемости, смертности и рождения. А Минздрав соответственно с врачей. Интересно, как себе представляют властные господа влияние врачей на рождаемость и смертность в целом.А ведь это идет еще с советских времен. Нас всех так приучили - и население в том числе. Поэтому возникает впечатление, что за все здоровье всего населения ответственны врачи, но не сам пациент, или его родители, и не руководители, принимающие ответственные решение в политике, экономике. Социальной сфере, экологии и т.д., влияющие на все аспекты жизни человека и общества в целом. И ответы на вопрос -почему человек болеет или часто болеет- лежат в уже другой плоскости, не плоскости амбулаторного приема или же отделения больницы. Пусть даже хорошо оснащенного кабинета.

Поэтому возникает вопрос. Так что важнее или, если хотите, что первично - "мозги" или техника? Одни говорят, что врач должен был предугадать, предвидеть(даже знать) за те 15-30минут, отведенных на прием , чем может закончиться тот или иной случай. Даже основываясь только на данные осмотра, бездополнительных исследований. Ряд пациентов, пройдя 2-4 врачей, имея на руках результаты уже несколько пройденных исследований, перепроверяют следующего врача, что он скажет не имея этих результатов.Другие, наоборот, ориентируясь только на техническое оснащение, иногда говорят, - " что это за врач такой, что в кабинете - стул, стол и ручка?"Оказывается пациентам нужна картинка! Картинка - картинкой, а где "мозги"?

Так "мозги" или "ящик" (аппарат)?

Ответ однозначный - "мозги" при необходимости и при возможности с дополнением техникой и аппаратами, лабораторией. Но "мозги" в первую очередь и всегда! А в профессии врача это всегда было и будет определяющим. "Обезьяна с пистолетом"понятиеуже нарицательное. Техника - вторична.

Знания есть, опыт есть, должно быть и клиническое мышление, чтоб соединить все вместе.

Нужна техника для диагностики или лечения. Все таки 21 век. А если нет "под рукой" соответствующей техники - надо куда-то отправлять пациента, либо ждать очереди на исследование или результатов исследования , лечение.

Или другое - построили красивое здание, "напихали" в него техники - все блестит. А врачей специалистов не хватает, либо в данной узкой теме не хватает опыта работы, а иногда(чего греха таить) не хватает желания помочь конкретному пациенту.Илиизначально - отсутствие сопереживания.

А информационная политика сейчас такова, у нас в здравоохранении все есть, в полном объеме, надлежащего качества и для всех.

Так с чего начать? И с чего начинается? И как происходит?

Прежде всего выслушать пациента (а это уже большая составляющая предполагаемого диагноза), провести осмотр и диагностику согласно заявленным на здоровье жалобам, по мере необходимости привлечь к этому медико-технические и инструментальные методики, а также лабораторные исследования. По мере необходимости используется и медицинская литература, консультативная помощь коллег потому как все знать невозможно (а стремиться к этому нужно, хотя бы в рамках своей сферы).

Таким образом получается в процессе два фактора - первый - люди и второй - лабораторная и техническая составляющая.

ЛОР кабинет оснащен лечебно-диагностическим "комбайном" германской фирмы АTMOS - рабочим местом врача-оториноларинголога. В "комбайн"в нашем варианте вошли: риноманометр, тимпанометр, микроскоп, аспиратор, распылитель лекарственных средств, эндоскоп с видеокамерой с функцией видеозаписи исследования. Все исследования компьютеризированы, в основе -германские программы, которые время от времени обновляются.

Риноманометр применяется для функциональной компьютерной цифровой оценки носового дыхания у взрослых и детей. Здесь следует сказать, что почти вся медицинская техника рассчитана на использования и для взрослых и для детей. Исследование носового дыхания раньше проводилась , да и сейчас во многих ЛОР кабинетах проводится субъективно - на слух и на взглядврача без технического цифрового подтверждения. Что приводитчасто к ошибочным выводам и принятию решения о выборе оперировать или лечить консервативно, о выборе локализации патологического объекта для конкретного оперативного вмешательства (искривленная перегородка или же избыточный объем, полнокровие носовых раковин), либо при выборетого или иного типа оперативного вмешательстваи очередности операций, если их надо выполнить более чем одну.

Тимпанометр - компьютерный цифровой анализатор среднего уха. Возможности тимпанометрии - определение подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек, а также давления в среднем ухе, объем барабанной полости, акустического рефлекса с улитки по четырем основным "речевым" частотам, наличия жидкости (выпота) в барабанной полости, наличия перфораций барабанной перепонки (в случаях, когда невозможно оценить целостность барабанной перепонки визуально). Аппарат дает объективную графическую и цифровую информацию, позволяющую оценить состояние среднего уха не заглядывая за барабанной перепонку. Исследование не оценивает слух как таковой, но дает возможность прямо и косвенно судить о возможностях слухового анализатора. Могу сказать, что этот аппарат помог нам уточнить диагноз и сократить время в диагностике, а пациенту время и путь к выздоровлению в случаях так называемых вялотекущих ( или как их сейчас иногда называют "латентных") мастоидитов. Кстати сказать, термин " вялотекущий мастоидит", как и сама проблема, выявлены и обозначены в Калининграде, в областной больнице в 1994 году вашим покорным слугой.

Микроскоп предназначен для визуальной оценки ЛОР органов, в частности поверхностей - кожи и слизистых оболочек. Но прежде всего нужен для осмотра уха, барабанной перепонки, наличия болезненных состояний уха. Под микроскопом удобно выполнять вмешательство на наружном ухе, стенках слухового прохода, барабанной перепонке полости среднего уха, мастоидальной полости. В микроскопе есть коннектор для подсоединение видеокамеры для создания фото- и видеодокумента, необходимое для оценки изменения состояния во времени, для фиксации визуальных наблюдений.

Что касается визуально диагностики - успешно используется эндоскоп с видеозаписью картины. Осматриваемполость носа, носоглотки, гортани, и уха тоже, а именно слуховой проход, барабанную перепонку, и при больших перфорациях и барабанную полость в доступной для осмотра части.

В оснащении имеется ушной ирригатор с физиологически комфортной температурой воды, очищенной фильтрами тонкой очистки и безопаснымдля барабанной перепонки строго дозированным давлением водной струи. Используется для санации (промывания) слуховых проходов при отитах, отмывания серных пробок.

Медицинский небулайзер, попросту распылитель- применяем для орошения слизистых оболочек лечебными растворами и маслами.

Медицинский аспиратор применяем для удаления патологических выделений практически из всех ЛОР органов, проводится санация полости носа методом перемещения растворов по Проэтцу. Успешна при различного рода ринитах и синуситах (гайморитах. этмоидитах, фронтитах, сфеноидитах).

Диагностику слуха и потери слуха проводим компьютеризированным аудиометром Otometrics по европейским программам оценки слуха.

Ас применением прибора Accu Skreen Otometrics мы можем проверить слух у самых маленьких пациентов, даже у новорожденных. Это методика объективной оценки слуха, в отличие от субъективной оценки аудиометром.

По показанием выполняем рентгенографические исследования на аппарат. Это рентген-компьютерный томограф, выполняющий для нас столь необходимые рентген-исследования на месте.

Это рентгенография придаточных пазух носа диагностика патологии придаточных синусов носа, рентгенография носоглотки на предмет аденоидов и их степени, чтобы решить вопрос о тактике- оперировать или же нет, рентгенография височно-челюстных суставов, боковая рентгенография глотки и гортани.

Диагностика диагностикой, а лечение?

В отличие от терапевтических специальностей, где основным является лечения является лекарственный способ,оториноларингологии и "в почете" и лекарственный, манипуляционный(инструментальный) и хирургический способы.

Не хватаясь могу сказать, что мы готовы оказать всю или практически всю амбулаторную, в том числе и хирургическую, ЛОР помощь. Подчеркну - амбулаторную. Можно конечно и часть хирургическим вмешательств, не очень сложных по своему исполнению, делать в поликлинических условиях, не беря в голову о редких, но возможных осложнениях.

Но мы думаем прежде всего о безопасности наших уважаемых пациентов.

Часть некоторых видов лечения и операций мы выполняем традиционными способами, часть лечения и вмешательств с применением современных аппаратов.

Кабинет оснащен самым современным в своем исполнении аппаратом "ТОНЗИЛОР".

Этот аппарат успешен в лечении острых и хронических заболеваний уха, носа, глотки, гортани и воспалительных заболевания на голове и шее. В частности проводим промывания небных миндалин, а также фонофорез (ультразвук с мазями) на очаги воспаления в области носа, гортани, в глотке (в том числе и на миндалинах), ухе. Промывания миндалин проводятся раствором озона, который аппарат готовит сам.

В лечении воспалительных и не воспалительных заболеваний ЛОР-органов успешно применяется с разными целями лазеры ( широкой полосымощности) фирмы ДИОЛАН.

Постоянно в работе хирургический ультразвуковойаппарат ЛОРАДОН. Нами он чаще всего применяется для ультразвуковой дезинтеграции (УЗД) носовых раковин при обструкции полости носа, резекции гребней и шипов хрящевой части перегородки носа. Операции с применением аппарата ЛОРАДОН отличаются от других операций подобного типа при сходной патологии минимальной кровоточивостью, быстрым исполнением, малой болезненностью, прогнозируемыми хорошими результатами.

С успехом применяется шейвер фирмы ELEPS для удаления полипов полости носа, доброкачественных новообразований в полости носа. Особенность этой техники в том, что принцип его работы схожем с принципом работы электробритвы - срезаетполипы маленькими порциями, засасывая их отсосом. Пациенты, перенесшие полипотомию обычным петлевым способом, отмечают безболезненность или малую болезненность при полипотомиишейверным способом. Кровоточивость при шейверном способе также много меньше, поскольку меньше операционная травма.

В оснащении имеется электрокоагулятор и электронож той же фирмы ELEPS. Применялся и применяется для гемостаза во время операций и остановки кровотечений(чаще всего носовых), удаления новообразований полостей ЛОР органов и наружных локализаций.

Успешные результаты получены в электрохирургическом лечениирецидивирующего опухолевидного келоидного рубца мочки ушной раковины после осложнения прокалывания мочки для ношения серьги.

Подводя итог разделу лечения могу сказать, что успешно выполняются и эндоларингеальные вмешательства и лечение при папилломатозе гортани, амбулаторном лечении (в том числе и хирургическими способами) послеоперационныхстенозов гортани и трахеи, трахеостомы. Здесь конечно есть особенности- очень важно дыхание, объемы поражения, сопутствующие заболевания. Но вот в "послужном "списке за эти годы два пациента, которым мы закрыли трахеостомы пластическим операциями. У обоих - трахеостома как следствие длительной интубации гортани, трахеи за время искусственной вентиляции легких при лечении посттравматического коматозного состояния в отделениях реанимации. Причем, один молодой человек, но большими грануляциями и рубцовым стенозом трахеи, которого направляли и консультировали в С-Петербургской медицинской академии. Второй пациент- мужчина 82 лет, но достаточно сохранного состояния, которому не решались сделать операцию вероятнее всего из-за возраста. Следует сказать, что мужчина получил травму от удара ногой лошади, спасая ребенка на соревнования по конному спорту. Грех было не помочь человеку благородному человеку. Сразу прошу простить меня за эпатаж. Нескромность обусловлена рекламным аспектом статьи, а коллеги, знающие меня и мой случай, я надеюсь, меня простят за это.

Как же обрабатываются инструменты для осмотра, операций. Все инструменты очищаются, моются и обрабатываются согласно требованиям Минздрава и Роспотребнадзора. Для этого имеются моечная машина германской фирмы, специально предназначенная для медицинского инструментария, затем инструменты автоклавируются.

Хорошее оснащение. Хороший кабинет. Одна коллега из Питера именно так и отозвалась о кабинете. На вопрос, что больше всего понравилось, был получен неожиданный ответ - картины. Картины действительно замечательные, написаны специально для ЛОР кабинета под заказ молодой художницей Тамарой Камаевой, нашей землячкой, сейчас проживающей в Санкт-Петербурге. Картины действительно оживляют помещения, придают кабинету определенную домашнюю атмосферу, теплоту.

А с моей точке зрения, самую большую теплоту нашего ЛОР кабинета излучают замечательные люди, молодые обаятельные, добродушные, но при этом очень работящие, обязательные.

Небольшая вывеска СИГМА-МЕД ЛОР кабинет Степанова Е.М. Но работает не один Степанов. Трудится большой хорошо организованный коллектив фирмы СИГМА БАЛТИЯ ФУД.

Это хорошо подготовленные медицинские сестры Лилия Станиславовна Матяшова и Елена Яковлевна Лутфалиева.

Лилия Станиславовна имеет большой опыт работы в фельдшерском пункте, в интенсивной палате неврологического отделения областной больницы, процедурном кабинете. Имеет подготовку - специализацию, необходимую для работы в нашем кабинете, а в частности - медицинской сестры, медицинской сестры отоларингологического профиля, рентген лаборанта, медицинской сестры педиатрического кабинета, медицинской сестры физиотерапевтического кабинета.

Елена Яковлевна также имеет большой опыт работы, в активе - подготовка медицинской сестры, медицинской сестры отоларингологического кабинета, рентген лаборанта, медсестры стоматологического кабинета. Работала и в хирургическом отделении операционно-перевязочной сестрой, и в реанимации неврологического отделения, и процедурной сестрой. Так что опыта сестричкам не занимать.

Наши внимательные, с большой выдержкой, администраторы Анна Пенталь и Ирина Пупырева справляются с медицинским делопроизводством регистратуры, принимают звонки и оформляют запись на прием, поддерживают контакты с пациентами по телефону и электронной почте.

Заведует хозяйственной частью кабинета наша немногословная трудолюбивая Марина Александровна Зинченко.

Логистика на нашем водителе и курьере Горбачеве Виталии Григорьевиче. Весь транспорт России так бы передвигался точно, без опозданий как Виталий Григорьевич,

Работа, профилактика и ремонт медицинской техники (и не только медицинской техники), а также реклама в ведомстве, которую возглавляет Василий Геннадьевич Якимчик, Здесь же наш современный "левша" Рубинский Евгений Александрович, который может "реанимировать" казалось бы даже совсем безнадежную технику. Он же бригадир наших ремонтников-строителей: Патруковича Юрия, Наливко Игоря Васильевича, Перхурова Сергей Викторовича.

В кабинете - система из 5 компьютеров, на которые "завязаны" управление медицинской диагностической аппаратурой и техникой, регистратура и прочая документация.

Этой техникой "дирижируют"наши молчаливые компьютерные "боги" - Чебуркин Андрей Сергеевич и Иванов Валентин Владимирович.

Синцев Роман Олегович выполняет сейчас работу системного администратора.

Охранные технологии подвластны Качулину Андрею Борисовичу, Яровенко Игорю Эдуардовичу, Ромаренко Юрию Алексеевичу. Они же занимаются пожарной безопасностью.

Водоснабжение, отопление в кабинете, а также фильтрация воды, медицинская техника, связанная с водоснабжением управляется Сергеем Андреасовичем Ойнусом.

Электроснабжение, электросети и светотехника в ведении Сергея Демченко.

А повар Стадник Татьяна Ивановна кормит нас вкусными обедами.

После того как придумали деньги без бухгалтерии стала невозможной. Нам с бухгалтерской точностью помогает бухгалтер Светлана Игоревна Черба.

Умело и деликатно управляет административно коллективом директор Денис Николаевич Титов.

Литературный талант журналиста Альберта Адылова формирует рекламу в средствах массовой информации.

Собрал коллектив воедино и организовал Юрий Иванович Карпин. Подбор медицинской техники, оснащение, поддержание ее в хорошем рабочемсостоянии требует постоянного внимания, времени и конечно денег. Вместе с Евгением Владимировичем Густовым, создав ЛОР кабинет, создали кабинет гастроэнтеролога. Впереди еще более интересные планы - охватить другие разделы медицины.

А начиналось всего-навсего с ЛОР кабинета. Хочу выразить благодарность нашим организаторам, рискнувшим вложить деньги в медицинское направление, всему нашему коллективу, обеспечивающему работу небольшого ЛОР кабинета и вполне ответственно понимающими значение работы кабинета в помощи людям и понимающими свое участие в этой работе.

Что касается меня:

Всегда стремился помочь больному человеку. Всегда стремился узнать новое. и научиться чему - то новому. При этом старался планировать этапно во времени - получить во время усовершенствования те или иные знания и умения навыки, расширяя свои хирургические возможности, внедрять свои знания и новые методики в работу. При этом осознавая необходимость освоения нового с мерой ответственности и риска внедрения новых методик по отношению к здоровью людей. Часто приходится определяться с пациентом, кто же должен оказать решающуюрезультативную для больного человека операцию или требуемый в данном случае курс лечения - ЛОР врач или же специалист другого профиля.Это всегда сложно, потому как надо иметь знания в соответствующем разделе медицины, быть в уверенном в своих знаниях, чтобы доказать свою правоту и помочь больному человеку.

Познавая новое, спрашивать коллег их мнения ,их оценку тех или иных моментов, но самое главное - читать специальную медицинскую литературу, новую, свежую, но и струю тоже - опыт наших "отцов" - всегда опыт.

Спрашивать надо "как сделать"но чаще надо спрашивать -"где прочитать?" При чем использовать не один и не два источника.

И, конечно, надо иметь и свое собственное мнение, анализируя каждого пациента, каждый случай, пусть даже клинически с первого взгляда не примечательный, формируя свой собственный опыт, "багаж", который будет рано или поздно давать повод для принятия определяющего решения. Что называется - количество будет переходить в качество.

Были клинические случаи, когда начались огнестрельные ранения в начале 90 годов прошлого века, приходилось поднимать и читать литературу , черпать опыт и знания врачей времен Великой Отечественной войны по ранениям головы и шеи, и это очень сильно помогло в тактике и стратегии ведения пациентов с этими травмами.

Я благодарен своим учителям, коллегам,работа и знания которых оказали влияние на формирования меня как врача, как хирурга. Это моя мама - педиатр Любовь Автономовна Степанова, моя "вторая мама"- отоларинголог Лидия Александровна Куликова, хирург-онколог Вельвиль Давыдович Мирочник, мой друг челюстно - лицевой хирург Валерий Александрович Гарбуз. Недосягаемым образцом клиниста и хирурга был и остается профессор Моисей Борисович Дрибинский.

Благодарен всем коллегам, с которыми приходилось общаться ведя сложных пациентов.

Особую благодарность всем коллегам, вернувшим меня к жизни и к работе после тяжелой болезни. И на этих страницах не могу не сказать слов благодарности моей жене и бесконечно преданному другу ( именно так) Светлане Григорьевне Степановой, очень грамотному врачу-гематологу, сделавшей все возможное и невозможное, вытащив во время меня во время моей болезни с того света в прямом смысле этих слов.